Д-р Миронова: Има ли затлъстяване, има и предпоставка за заболяване

Д-р Десимира Миронова завършва Медицинския университет – София през 2012 г. Специализира „Ендокринология и болести на обмяната“ във Военномедицинска академия. В периода 2015 г. – 2018 г. работи като асистент-преподавател към Катедрата по фармакология на МУ – София. По същото време разработва дисертационен труд в областта на ендокринологията и фармакологията. От 2018 г. до 2022 г. е специалист в Отделението по ендокринология и болести на обмяната в Клиниката по вътрешни болести на УМБАЛ „Св. Анна“. В продължение на две години ръководи мултидисциплинарен екип, който е бил на първа линия в борбата с COVID-19. Д-р Миронова участва в презентации в редица международни и национални научни форуми с насоченост към ендокринните заболявания. Има допълнителни квалификации след обучения в същата област в Залцбург, Австрия. В момента е сред водещите ендокринолози на Университетска болница „Лозенец“, където тази година беше открит и Метаболитен център.

Д-р Миронова, казват, че затлъстяването е бичът на нашето време. На какво се дължи този висок процент хора със свръхтегло?

Това е не просто бич, това е една пандемия. СЗО още през 1997 г. определя затлъстяването като заболяване, което е хронично, комплексно, прогресиращо. То може да се дължи на различни фактори на средата и от страна на организма. По-пухкавият човек в миналото е бил символ на заможен човек, който е можел да си позволи храна. В днешно време е точно обратното. Пухкавият, закръгленият човека е този, който не може да се храни със здравословна храна и няма достатъчно време за физическа активност. Всъщност това е средностатистическият човек с по-ограничени финансови възможности. В бъдеще все по-трудни ще стават достъпът до пълноценна храна и възможностите за адекватна физическа активност. По природа ние сме същества, които трябва да имат повишена двигателна активност, но за по-малко от век застоялият начин на живот става все по голяма част от ежедневието на всеки един от нас, а неправилната консумация на висококалорийната храна все повече навлиза в нашето меню. За твърде кратко време от гледна точка на еволюцията трябва да променим изцяло физиологията си, за да може да се адаптираме към новия начин на съществуване на човечеството – с по-ограничена двигателна активност и по-увеличен прием на калории. Така че тук говорим за заболяване. По-лошата тенденция е, че все повече нараства процентът на децата със затлъстяване. Това е поколението, което идва – поколението на затлъстелите хора.

Каква е причината за увеличаването на броя на деца със затлъстяване?

Много рисков е факторът затлъстяване и дори наднормено тегло на майката преди забременяването, както и по време на бременността. Разполагаме с множество проучвания по темата, които сочат, че жени със затлъстяване или с нарушение в метаболизма по един или друг критерий,  забременяват по-трудно и самата им бременност е по-високорискова. Ето защо ние проследяваме такива бременни системно – горе-долу през месец, месец и половина, по отношение на метаболизма на глюкозата. Те са много по-рискови за развитие на захарен диабет по време на бременността. Това, което е важно да се отбележи, е, че 12-15 кг е максимумът на покачване на теглото за периода на бременността. Ако теглото надвишава тези килограми, то става рисково за самото дете след раждането – има вероятност да развие затлъстяване, а впоследствие и захарен диабет тип 2. Така че още преди да се роди детето, майката трябва да започне да мисли за това какъв начин на живот ще му  осигури и какъв пример ще му даде по отношение на  типа хранене и  двигателна активност.

А каква роля играе структурата на тялото за по-лесното или трудно натрупване на килограми? Често се казва, че някой тежи повече, защото има едър кокал.

Няма такова понятие като „едър кокал“. Теглото на костите не се отразява толкова на общото тегло. Костната плътност е показателят, който се следи за здравето на костната система спрямо килограмите на човека и ръста му.

„Едрият кокал“ е оправдание за много хора, но това, което тежи, е всичко около кокала. Когато растат децата, костната им структура е от един и същи тип. Но дете, което се храни здравословно, има по-добри предпоставки за костното си и метаболитното здраве в сравнение с дете, което не се храни пълноценно. У децата трябва да се възпитава култура на хранене, смятат специалистите. Например: цветните зеленчуци са винаги по-привлекателни за детето, така че те трябва да му се предложат. Освен това проактивно децата трябва да се насърчават да спортуват. Проучванията сочат, че един астрономичен час, прекаран на дигиталното устройство  в денонощието, не се отразява добре на интелектуалното развитие на подрастващите. Много по-лесно за едно дете е да седи в къщи пред компютъра или на телефона,  без да изразходва никаква енергия,  но родителите трябва да са наясно,  че мускулната памет започва да „се обучава“ още в ранна детска възраст. За човек, който е спортувал и има спортната дисциплина и култура, е много по-лесно да контролира теглото си, независимо от придружаващите фактори на средата, отколкото този, който няма никаква двигателна култура.

В кой момент наднорменото тегло се превръща в заболяване?

Наднорменото тегло се превръща в заболяване, когато вече е налице затлъстяване. Ние лекуваме затлъстяването, а за наднорменото тегло даваме препоръки за храненето и насоки за двигателната активност. Освен ако няма някакви метаболитни заболявания, то е обект на профилактика, за да не се развие в затлъстяване. Дори и тогава не е необходимо веднага да се прибързва с прием на медикаменти. Оценката дали наднорменото тегло е преминало в затлъстяване се прави чрез измерване на теглото, ръста, индекса на телесна маса, оценката на подкожната мастна тъкан. Има различни методи на биометричен импеданс, който е достъпен на много места в България. В  УМБАЛ „Лозенец“ също  правим оценка на мастната и мускулната тъкан и разпределението й в тялото. Ето това са критериите за лечение на затлъстяването, защото медикаментите не само намаляват теглото, но и лекуват придружаващите усложнения от това затлъстяване. Това е хронично заболяване и мастната тъкан непрекъснато отделя както хормони, така и фактори на възпалението. Тези фактори са насочени постоянно към съдовете и вътрешните органи и рушат постепенно целия организъм. Това са процеси, които не се случват за 24 часа, а за дълъг период от време. Заболяването тлее като огън в организма на пациента и в един момент се проявява с някое по-остро заболяване. Така че всъщност, когато говорим за лечение на затлъстяването, ние се фокусираме върху придружаващите усложнения от него.

Какво е лечението към днешна дата? В началото беше метформинът…

Метформинът се използва, но той не е регистриран с индикация за лечение на затлъстяване. Науката и фармацевтичната индустрия постоянно се развиват в посока разработване на нови медикаменти, които са насочени към поддържане на естествените фактори на метаболизма и подобряване на синтеза на тези хормони в организма, потиснати при затлъстяване. Това са набралите популярност GLP-1 рецепторни агонисти. Те са доста популярни и хората разчитат на тях за редуциране на килограми. Вече има регистриран в САЩ – надявам се и в Европа скоро това да се случи – нов мултипептид за лечение на затлъстяването, с много добър потенциал по отношение на редукция на теглото до 20-25% от мастната тъкан. Това е наистина забележително и революционно в лечението на затлъстяването. В момента текат проучвания на други медикаменти, които  имат подобен ефект или са по някакъв начин ангажирани с молекулите на вече известните ни лекарства. Така че по отношение на терапията се работи и има светлина в тунела. Това, което обаче е най-трудно за пациентите, е разбирането, че лечението върви заедно с физическата активност и с подобряване на хранителните навици. Затлъстяването не е  болест като бактериалната инфекция, която се лекува с антибиотик и пациентът не прави нищо друго. Тук принципът е съвсем друг и е много важно лечението да бъде комплексно, за да  бъде задържан дългосрочно ефектът от прилаганото лечение.

Има ли вероятност някой да си е просто дебел, без да е болен?

Щом е дебел, значи е болен. Има ли затлъстяване, има и предпоставка за заболяване. Няма здравословно затлъстяване.

Възможно ли е човек да се справи със затлъстяването и само с воля – спортуване и промяна на хранителните навици, без да се стига до медикаментозна терапия?

Преди да се стигне до волята, трябва да се стигне до  разбирането, че има проблем, и до това човекът да осъзнае, че той не просто е „качил на коремче“, а че наистина има здравословен проблем. Има проучвания, които сочат, че на пациента отнема между 3 и 7 години, за да „узрее“ за това, че има затлъстяване, да стигне до специалист и оттам вече да се започне лечението. Така че първо пациентът трябва да осъзнае, че има проблем и вече след като го осъзнае, може да се стартира терапия. В над 60% от случаите на пациенти, които са пробвали различен тип диети и хранителни режими, всъщност няма успех, имат много често йо-йо ефект и реално остават нелекувани.

Какво се случва с тези пациенти, които имат непоносимост към новите терапии?

Затова няма универсално лечение, а прилагаме индивидуален подход и оценка на придружаващите заболявания. Лечението не може да е на принципа „На една приятелка го изписаха и аз искам да взема същото“, защото много често се случва пациентът да не е подходящ за дадена терапия. Това, че имаме разнообразие по отношение на лечението на затлъстяването, ни дава възможност да изберем или едната група медикаменти, или другата група медикаменти, но най-важното е да се направи оценка за кое е подходящ пациентът.

Въпреки това много често хора ползват лекарства като „Оземпик“ например за сваляне на килограми, без да им е предписан от лекар.

Семаглутид  и другите медикаменти със сходно действие са регистрирани в България за лечение на захарен диабет. Това, че имат положителен ефект по отношение на теглото, е офлейбъл. Лекарството, което към момента е регистрирано за затлъстяване, е Лираглутид в доза 3 милиграма. Семаглутидът, както и Дулаглутидът имат за цел да поддържат стойностите на кръвната захар и да намаляват локалното възпаление, но лечението на затлъстяването към момента е само с Лираглутид. Може би след една година ситуацията ще е различна. Дозата също е от значение. Текат проучвания на много компании за разработване на медикаменти само за затлъстяване. Смятам, че ние тепърва ще имаме възможности за лечение и да можем повече да прилагаме този индивидуален подход и ако не работи едното, да можем да приложим другото. Ще бъде интересно след две-три години да поговорим пак по темата.

Има ли увеличение на случаите на диабет тип 1?

За съжаление, да. Това лято имахме между един или два новооткрити диабетици тип 1 в късна форма на заболяването – нещо, което преди се случваше доста по-рядко. Прави ми впечатление, че при млади хора, прекарали  COVID-19 инфекция, се отключва захарен диабет тип 1. Наистина, причината за него е автоимунна, там заболяването е с по-различен характер и по отношение на лечението, което изисква инсулинова терапия. Но в болница „Лозенец“ се работи много и по отношение на тези диабетици. Имаме възможности за проследяване на кръвната захар и със сензори и пациентите да не бъдат травмирани с измерването на кръвната захар на пръст всеки ден. Голям е шокът за млад човек, когато е диагностициран с диабет, но смея да кажа, че колкото по-рано е открит, толкова по-обучен и дисциплиниран е пациентът.

Много по-често при захарен диабет тип 1 контролът е в пъти по-добър и с много по-малко усложнения, отколкото при захарен диабет тип 2, където най-честата причина за неговото отключване е наднорменото тегло и затлъстяването, и съответно липсата на воля и дисциплина, за да може да бъде поддържано правилното тегло. Така че при захарен диабет тип 1 не трябва да бъдем песимисти. Още повече, че имаме много примери на спортисти, които с това заболяване са постигнали редица успехи – нека си припомним Боян Петров, който със захарен диабет тип 1 изкачваше хилядници. Има и много други хора, които са пример за добър контрол на заболяването. Там също се работи за решения в бъдещето. Разбирам, че всички се надяват да чуят кога ще бъде факт изкуственияj панкреас, но той все още е в сферата на проучванията. Правят се такива опити за нещо, което като технология да го доближи, но ще видим.

На какво се дължат хипогликемиите, когато няма диабет?

Най-честата причина е неправилен прием на храна или недостатъчно хранене при младите. Не бива да се подминава и хипогликемизиращият ефект на алкохола. Много често, ако се злоупотреби с алкохол и не е имало достатъчно прием на въглехидрати, след няколко часа или на следващия ден може да се очаква хипогликемия. Разбира се, има по-редки заболявания, които също могат да бъдат свързани с хипогликемия. Това са едни тумори, които отделят повече инсулин, но те наистина са много редки като състояния.